Я, ______________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе),

Вариант. ___________________________ (Ф.И.О. представителя субъекта персональных данных), зарегистрирован___ по адресу: ___________________________________, документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе), действующ__ от имени _______________________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), зарегистрирован___ по адресу: ______________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе), в качестве законного представителя (вариант: на основании доверенности от «__»________ ____ г. № ____ / реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя),

в целях информирования посредством отправки электронных писем даю согласие Белобрагиной Инной Сергеевной, находящемуся по адресу: _________________________________,
Вариант. ________________________________________________________________ (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу) находящемуся по адресу: ________________________________,
на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; электронный адрес; номера телефонов; год, месяц, дата и место рождения, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:
1. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «__»______ ___ г. № __ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

«___»______________ ____ г.

Субъект персональных данных (представитель):

________________ (подпись) /__________________________________________ (Ф. И. О.)